この辺りに一人一人が頑張っても、
できる限界はあるのかなと考えさせられます。
「金網のほんの僅かな隙間でも侵入する」と想像を巡らせて探せば、
事前に６２ヶ所の隙間は見つかったかも知れません。
ところが、もし侵入するなら壁の下に穴を掘って入ってくると
想定していた為、金網の隙間は見つけられなかったのではないでしょうか。
テンはそうした習性を持っているようなのです。
あらゆる可能性を考えて対策を取るべきだと言っても、
現実には難しいものです。

　列車事故でも、信じられないほどの突風が吹いて脱線する事故が
たまにあります。しかし、列車ほど重量のあるものが風の力で脱線するなど、
なかなか想像できません。
だからこそ「絶対に事故が許されない」というような場面では、
通常あり得ないほどの慎重さ、異常なまでの細心の注意が必要だ。
と言われそうですが果たして、個人に「よく注意するように」と
指示したところで、絶対に失敗が許されない場面を乗り切れるでしょうか。

　オリンピックのような４年に一度、通常ではあり得ない程の緊張を強いる
一発勝負に向けてなら、特別な準備もあり得るかも知れません。
しかし人命を預かる仕事であっても列車や飛行機の運行のように、
日々同じような作業を繰り返す場合、
特別な準備を日々繰り返すことは現実には不可能でしょう。
だからこそ、失敗しないための、事故を起こさないためのマニュアル作り、
仕組み作りが大切になってきます。
細心の注意、準備をすると言っても、個人が頑張ることで、
できることには限界があるからです。

　以前、原子力発電所を撮影しに行った折のことですが、
原子力発電所では、「人は間違うもの」という前提で
マニュアルが作られていました。
「右にレバーを回す」と決まっていても、左に回してしまうかも知れない。
「もし、左に回してしまったら」という前提も含め、
何重にも安全の為の措置が取られているのです。
日々、作業に当たる作業員は、いくら作業に慣れていても
マニュアルに沿って作業をしなければなりません。
そうすることで、ついうっかり、他のことに気を取られて、
あり得ないと思ったから、というような作業ミスが起きないようにしています。

　ビジネスの現場で、命に関わる作業というものは、普通は無いでしょう。
しかし、通常の業務にも、ミスをしてしまうと取り返すのが大変だということは
様々あると思います。社会保険庁による年金記録の記載漏れなど、
正にそうした事例になりますが、失敗、間違いが起きないようにするには、
いかにしたらよいか。
それは、個人個人に「よく注意するように」と指示を出すのではなく、
組織として、いかにミスが出ないマニュアルを作り、仕組みを作るか、
日々忠実に実行できるマニュアルになっているか、仕組みになっているか、
を実行・検証することが大切になります。

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